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Modulo ISCRIZIONE per "manifestazioni all'estero"
Inviare entro la data di scadenza iscrizioni delle singole iniziative a: MARE & MONTI - Via Mar Ligure 96-Loc. Flumini -09046 Quartu S.E. (CA) - fax 070898226 - mail info@girosardegna.it N.B. - Ciascun modulo deve contenere i dati degli occupanti di una sola stanza in hotel/cabina in nave | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cognome/Nome di chi si occupa dell'iscrizione____________________________________________ Indirizzo _______________________________________________________ Tel.___________ Fax___________ Cell______________________ E-mail____________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - "Andiamo a sciare assieme" (_) - BiciCrociera sul NILO (_) - BiciVacanza DUBAI (_) - BiciSportiva del SUDAFRICA (_) partecipazione alla "Cape Argus" SI (_) NO (_) - Tour della Corsica (_) - BiciCrociera in NORVEGIA (_) volo SI(_) NO(_) e opzione cabina 1(_) - 2(_) - 3(_) - 4(_) - 5(_) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Totale generale da versare ____________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Versamenti: € _______ effettuato il _____________;€ ________ effettuato il _____________ Modalità del versamento (si prega voler allegare la ricevuta): ( ) conto corrente postale n.22191092 intestato a Mare & Monti -Via Mar Ligure, 96 09046 Quartu S.E. (CA) ( ) versamento sul conto corrente bancario n. 17357.75 intestato a Mare & Monti presso il Monte dei Paschi di Siena - Sede di Cagliari, codice: IT 74 N 01030 04800 000001735775; codice BIC: PASCITMMCAG ( ) altra modalità (indicare quale) ___________ |
| Io sottoscritto dichiaro che i dati sopra riportati sono rispondenti al vero e di aver letto ed accettato il regolamento.
Dichiaro altresì di essere in buona salute e che nulla osta alla mia partecipazione ad una manifestazione ciclistica non competitiva; in ogni caso libero la Mare & Monti da qualsivoglia responsabilità in ordine al mio stato di salute ed a problemi fisici che dovessero manifestarsi durante e/o dopo la manifestazione.
In relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/96 n.675 esprimo il consenso all'utilizzazione dei miei dati personali da parte dell'organizzazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della sua attività. Riconosco altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Autorizzo la pubblicazione di tutto quanto riferentisi alla manifestazione su giornali, riviste, libri e siti web.
televisive e siti web. |
| Data di adesione __________________ firma __________________________________ |